Ansökan av medel Active Life Foundation

//Ansökan av medel Active Life Foundation
Ansökan av medel Active Life Foundation2017-06-06T13:19:28+00:00

För operation, rehabilitering och/eller hjälpmedel

Klicka här för information gällande personuppgifter

Namn: *
Personnummer: *
Adress: *
Telefon: *
E-post: *

(för myndiga över 18 år egna uppgifter - för omyndiga under 18 år; målsman/männens samlade inkomster eller förmögenhet)

Inkomst/år: *
Förmögenhet: *

Vilken idrottsförening var du aktiv i när du skadade dig?: *
Vilken var din huvudsakliga idrott när du skadade dig?: *

(Eftersom vi bara kan ge stöd åt aktiva idrottare vill vi ha svar på dessa frågor. Din skada behöver inte ha uppstått vid idrottsutövande men vi behöver veta vilken eller vilka idrotter du var aktiv inom när skadan inträffade.)

Beskriv skadan och var det hände: *
När uppkom skadan?: *
Ev handikapp:
Vilken typ av hjälp söks: behandling, utrustning?: *
Vid byte av sport, ange namnet på den nya idrottsklubben/föreningen:
Beräknad kostnad: *
Har du sökt medel från andra stiftelser/fonder?: *
Om du sökt medel från andra stiftelser/fonder, vilka?:
Har du sökt medel från ALF tidigare?: *
Om du sökt från ALF tidigare, ange vilket år:
Vilket försäkringsskydd har du/har för din idrott?: *
Övrig information som du vill delge:
Om du vill bifoga en fil, gör det här:
Jag intygar på heder och samvete att mina uppgifter ovan är korrekta: *
GDPR: Genom att skicka in denna ansökan samtycker jag till att Stiftelsen Active Life Foundation behandlar mina uppgifter om hälsa och uppkommen skada för ändamålet att bidra till vård och rehabilitering till aktiva idrottsmän och kvinnor som under träning, tävling eller av annat skäl skadat sig och då framför allt för att kunna behandla min ansökan. Jag har tagit del av information om Stiftelsen Active Life Foundations behandling av mina personuppgifter. *
Ordverifiering: